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急腹症影像学诊断 华医网

北京大学第三医院 王田力

写在课前的话

临床工作中,急腹症涉及范围广。本课程通过对常见急腹症诊断方法进行了归纳整理,使学员能够掌握急腹症的影像学诊断依据,确定相应治疗方案,为临床工作积累经验,从而针对不同情况灵活应对。

一、急腹症X线征象

腹腔积气 (Abdominal gas )

腹腔积液 (Abnormal fluid;ascites)

实质脏器肿大 (Enlargement of Solid Organs)

空腔脏器积气、积液和扩张(gas with fluid levels in distended intestine)

腹内肿块影(Abnormalities of soft tissue shadow)

腹内钙化影 (Abnormal calcifications)

腹壁异常 (Abnormalities of Abdominal wall)

下肺部病变(Lesions of lower lungs)

二、胃肠道穿孔(Perforation of Gastric and Intestine)

1、基本影像学征象:腹腔内积气(Intraperitoneal free-ail)

2、腹腔积气原因:

胃肠溃疡(Perforation of Ulcer)

憩室穿孔(Perforation of Diverticulum)

外伤(Traumatic intestinal Perforation)

腹部手术(Operation of Abdomen)

小肠、结肠的长期囊肿病

解析:右侧图片发现在腹部平片上膈下没有游离气体,在右侧的肝肾间隙里沿着肾脏的边缘出现月牙一样的改变,含气腔,病人有明显的急性腹痛、突发性的腹痛症状。判断患者有是十二指肠后壁的一个穿孔。 左下图所示,在一个腹平片上,可以看到两侧的肺脏对比非常好,在膈肌双侧的腹腔里有少量的游离气体,肌组织把它衬托出一个新月状的影,诊断是消化道穿孔。

3、急性胃肠道穿孔X线诊断要点:

(1)在一侧或两侧膈下呈现与膈形态相一致的新月形带状透明区——气腹症

(2)腹腔大量的积气形成大量的气液平面(胃肠穿孔容易漏诊)

三、肠梗阻

1、分类及病因:

血运状态上分型:

(1)机械性肠梗阻:单纯性肠梗阻

(2)动力性肠梗阻:局部的脓肿、周围化脓性的炎症,创伤,精神创伤,手术的最初的阶段恢复阶段,包括有些药物的影响,造成小肠和结肠的动力障碍。

(3)缺血性肠梗阻:肠系膜上动脉血栓或静脉血栓形成,造成急性缺血,或慢性缺血,引起肠道的动力障碍

部位上分型及表现:

(1)高位肠梗阻:临床症状以呕吐为主甚至可以吐粪,在腹平片上,表现为中上腹偏左上,小肠扩张积气,主要表现为空肠。

(2)低位肠梗阻:除空肠扩张外,回肠也扩张

(3)结肠肠梗阻

程度上分型:完全性肠梗阻、不完全性肠梗阻。

发病时间上分型:急性肠梗阻、慢性肠梗阻

2、肠梗阻影像学诊断

分型表现:

(1)单纯性肠梗阻(机械性肠梗阻):一般不引起血液循环动力障碍,肠壁没有明显增厚,没有缺血的改变。

(2)绞窄性肠梗阻:小肠的长期扩张引起肠壁的缺血,扩张的肠管引起动力的障碍,引起扭转,腹内疝,肠扭转、引起局部的供血障碍

(3)结肠梗阻:更多是结肠癌

(4)麻痹性肠梗阻:即动力性肠梗阻

肠梗阻诊断要点:

小肠的扩张超过正常的标准,或者没有超过正常标准,小肠积气,出现了气液分离、气液平面,在立位上表现为阶梯样征象。

病例1:

解析:老年人肠动力障碍,没有明显的梗阻的情况下,结肠里少量气体也可溢出,可出现少量的积气。器质性病变引起的肠梗阻与老年人疾病诊断注意区别划分。

病例2:

解析:中下腹部均有阶梯状气液平面,结肠里有少量气体存在,结肠的脾曲、降结肠上段都有气体存在,是一个不完全性的机械性肠梗阻

病例3:

解析:患者6年前做过卵巢癌手术,腹痛12小时以后拍片。肠管的排列呈马蹄样排列。疑似绞窄性肠梗阻,同时可以看扩张的小肠,小肠之间有带状密度增高的影子,使肠壁之间的间距增加,小肠黏膜皱襞相对增粗,肠壁轻度增厚。说明小肠之间有水肿的改变,因此有缺血的改变。

24小时以后,肠管的排列形态和12小时之前没有任何改变。而肠壁增厚的情况黏膜皱襞增宽的程度,肠壁之间的改变比12小时之前明显多了。48小时后,形态依然没有改变,手术诊断是一个腹内疝。

病例4:

解析:患者表现小肠的扩张,小肠的气液平面, CT扫描由于本身的分辨率高。现象效果是非常好的。

病例5:

解析:在平片上发现小肠扩张,结肠像是一个完全性肠梗阻,做造影检查回盲部,看到盲肠有一个肿瘤已经侵犯回肠末端。我们在CT扫描上不但可以看到扩张积液的回肠末端,那么也可以看到回盲部这个肿瘤的它的分布状态,分布的范围,以肿瘤向周围侵犯的改变。沿着所属的局部的系膜淋巴结转移。这是结肠癌引起低位肠梗阻

小肠梗阻X线诊断要点:

(1) 肠内气体增加

(2) 肠内液体滞留,形成阶梯状气—液平面

(3) 阻塞部位以上肠腔扩张

哪种病变X线诊断要点呈鸟嘴样改变()

正确答案:B

解析:肠梗阻的特点是小肠积气,出现气液平面;乙状结肠扭转特点是钡剂灌肠在扭转区受阻,直肠上端呈鸟嘴状变尖;急性胃肠道穿孔要点是在一侧或两侧膈下呈现与膈形态相一致的新月形带状透明区

四、乙状结肠扭转

乙状结肠扭转的病因先天性因素占较大比例,即为乙状结肠冗长导致。

1、分型:顺钟向扭转、逆钟向扭转。

2、判断分型方法: 在传统检查方法上判断,通过直肠里灌以硫酸钡造影剂,看到它前端鸟嘴所指的方向判断。如果鸟嘴冲右上,叫做顺钟向扭转。如果鸟嘴冲左侧,叫做逆钟向扭转。

肠扭转X线诊断要点:

1) 易发生在乙状结肠。

2) 扭转的乙状结肠肠曲胀气膨大,内有液面。

3) 三线征具有肯定诊断价值。

4) 钡剂灌肠在扭转区受阻,直肠上端呈鸟嘴状变尖。

五、肠套叠

1、检查方法:灌肠检查、CT检查

2、传统检查分型:回回肠套叠、回结肠套叠、结结肠套叠

图示分析:如右图所示,外面是它的一个套鞘,中间是一个套入端。套入端是由两层肠壁构成,两层肠壁之间夹着肠系膜,

在左侧CT扫描上可以看到外面的套鞘,中间投入端是套入到低密度的脂肪组织的肠系膜组织。

病例6:

解析:病人56岁,男性。连续腹痛4、5天的时间, CT扫描时,发现右侧的升结肠部分,中间肠壁里含有脂肪组织,脂肪组织里还有软组织结构。判断是一个肠套叠。

患者是肠套叠的一个典型征象。曲面重建显示是升结肠,套入了升结肠壁,同时一部分小肠、盲肠都套入到横结肠的近侧端。 在套入的头端和横结肠中段,结肠的管腔是狭窄的,肠壁是增厚的。说明这一段肠管有肠壁缺血

肠套叠鉴别诊断:

1、判断套入的肠管是否是单纯性的结结肠套端

2、判断套入的程度,即套入的范围

3、注意肠壁是否有缺血的改变,是否有水肿的改变

4、注意有没有其他合并症,或者坏死、穿孔等征象

5、注意引起套叠的原因。是否有其他病变的存在,如肿瘤

病例7:

解析:一般在8到12小时之内,病人没有明显便血,没有明显缺血性的改变,在灌肠的情况下,肠壁没有明显的水肿增厚,则腹腔注水,或者用硫酸钡高于台面90公分左右,用手缓缓将肠复位。

这是一个复位的孩子,最后回盲部完全形成正常的解剖结构。

这时候往往盲肠充盈以后回肠末端一瞬间就扩张显影,这表示复位完全成功。复位成功以后病人临床症状明显的缓解。

肠套叠X线诊断要点:

1、多为2岁以内的小儿。

2、钡剂灌肠可见:

1)最初,钡剂近端有环形或杯口状充盈缺损,为套入的肠段所致。

2)继之,充盈缺损区管径增宽、并有弹簧状粘膜皱襞,由系钡剂进入两层肠壁之间。

3)最后,在灌肠的过程中,梗阻部向回盲瓣移行。

4)利用灌肠的压力,许多套叠可以整复

 本文列举了胃肠道穿孔、肠梗阻、乙状结肠扭转、肠套叠这几种常见急腹症的临床影像学诊断方法,归纳总结了各类急腹症的x光诊断要点,以及鉴别依据。

 转自华医网,继续教育


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