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艾滋病的心血管及消化系统合并症诊断 授课老师:李宏军 单位:首都医科大学附属北京佑安医院

首都医科大学附属北京佑安医院放射科 李宏军

写在课前的话

艾滋病相关病变主要分为六个部分:艾滋病与心脏病变的概述;艾滋病相关性心包炎与心包积液;艾滋病相关性心肌炎与心肌病;艾滋病相关性心内膜病变;艾滋病相关性心脏肿瘤;艾滋病相关性血管病变。艾滋病相关的肠胃疾病分为炎症、肿瘤两大类。

一、艾滋病的心血管合并症诊断

(一)艾滋病与心脏病变概述

艾滋病晚期病人常出现心血管系统的损害。可有扩张型心肌病、心包积液、心内膜炎、心功能障碍、肺动脉高压及心律失常等心血管并发症,左室功能障碍更易发生CD4细胞计数低的艾滋病人,尤其是晚期患者。

(二)艾滋病相关性心包炎与心包积液

最常见的是艾滋病相关性心包炎与心包积液。自AIDS出现以来,就有关于AIDS患者心脏异常的临床与尸检报告,其中最常见的心血管表现为心包炎或心包积液。心包积液在早期往往容易被忽略, 对于AIDS 伴有窦性心动过速和呼吸困难的患者, 均要考虑到心包积液的可能, 应尽早做超声心动图检查以确定心包积液是否存在。AIDS 并发心包积液多为结核性浆膜腔积液的患者,晚期可发生心包填塞。多数在病程中没有明显的临床表现,仅仅在超声心动图或者尸检后得以确诊。

1、病因及发病机制

急性心包炎时主要是感染可由细菌、寄生虫、原虫、病毒还有真菌引起。细菌感染以链球菌、葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌为多见的。免疫缺陷病人的病毒感染以埃可病毒,流感病毒和柯萨奇B病毒为常见。但实际在临床工作当中,我们收集的病例当中最多的还是鸟型结核分枝杆菌、真菌。相关肿瘤主要是淋巴瘤和卡波西肉瘤比较多一些。慢性心包炎主要是亚型为慢性缩窄性心包炎和慢性渗出性心包炎。

慢性缩窄性心包炎通常为非特异性的,但几乎任何急性心包炎均可成为其原因。常见的原因为结核或其他感染,类风湿性关节炎,创伤和心脏手术。

慢性渗出性心包炎通常为非特异性的,但可因结核杆菌,真菌或新生物引起。在住院病人中大量心包渗出的最常见原因为转移性肿瘤如癌肿、肉瘤、白血病、淋巴瘤、胸腔肿瘤可直接扩散亦可发生。

2、临床症状

急性心包炎可有胸痛,呼吸困难,发热,心包摩擦音,心包填塞,胸前或胸骨后疼痛可为钝痛或尖锐痛,向颈部、斜方肌区或肩部放射。疼痛的程度不等,往往在胸部活动,咳嗽、还有呼吸时加重。发热,寒战和乏力常见。最重要的体征为三相或二相心包摩擦音。心包积液量大时可使心音低沉,心浊音界增大,心包大量积液时,可压迫肺脏引起呼吸困难,部分有心脏填塞症状,伴中心静脉压增高。慢性心包炎有发热症状,可能没有胸痛。

3、检查方法与选择

超声心动图是心包炎的心脏疾病的诊断的首选检查方法,显示心包腔内有液化暗区,为一准确、安全、简便的诊断方法。

心包穿刺抽液可明确心包液体性质,并涂片及培养可能查出感染原,肿瘤性心包积液可查出瘤细胞。

影像学检查CT、MRI定位准确,是有效的辅助检查手段。

其次是心电图,心包有渗液时, 可有QRS波群呈低电压表现。

这一例病人心包呈“烧饼”状,做CRI的膨隆,并且两侧胸腔内有少量的积液,CT扫描看到有胸腔积液,另外心包里有大量的液体密度区。

(三)艾滋病相关性心肌炎与心肌病

艾滋病相关性心肌炎与心肌病是由各种原因引起的心肌局限性或弥漫性炎症,按照发病原因,可将心肌炎分为病毒性、细菌性、寄生虫性、真菌性等类型,艾滋病患者中也有代谢性及中毒性心肌损害的报道。大约有20种以上的病毒可引起病毒性心肌炎,多发生艾滋病的晚期。

根据病因分类,把心肌炎分为病毒性心肌炎、细菌性心肌炎和寄生虫性心肌炎。

它们的病理基础是艾滋病相关性病毒性心肌炎多累及心房后壁、室间隔及心尖区,有时可累及传导系统。在病理组织分析镜下,主要病变为坏死性心肌炎。病毒性心肌炎的心肌间质内有弥漫性淋巴细胞浸润及心肌组织细胞的坏死。晚期可见看到明显的心肌间质纤维化,伴有代偿性心肌肥大及心腔扩张。

艾滋病相关性细菌性心肌炎肉眼观心脏表面及切面可见多发性黄色小脓肿,周围有充血带。镜下可见脓肿内心肌细胞坏死液化,脓腔内有大量脓细胞及数量不等的细菌集落。脓肿周围心肌有不同程度的变性、坏死,间质内有中性粒细胞和单核细胞浸润。

艾滋病相关性寄生虫性心肌炎由弓形虫进入人体后,经血流到达单核巨噬细胞系统及各种组织,并在细胞内繁殖形成集合体,亦称假包囊,包囊破裂,弓形虫进入周围组织;心肌细胞周围有淋巴细胞、单核细胞浸润。

艾滋病相关性寄生虫性心肌炎由( )所致。

正确答案:B

解析:艾滋病相关性寄生虫性心肌炎由弓形虫进入人体后,经血流到达单核巨噬细胞系统及各种组织,所以答案选B

检查方法主要是有心电图、CT、MRI以及血液检查。心电图方面,心电图异常的阳性率高且为诊断的重要依据是首选的检查方法。主要表现有ST段下移及T波低平或倒置。CT、MRI是常用的辅助检查,可直接显示心肌和心腔的形态变化及功能动态改变。血液检查白血球计数在病毒性心肌炎可正常、偏高或降低,血沉大多正常,亦可稍增快,C反应蛋白大多正常,GOT、GPT、LDH、CPK正常或升高,慢性心肌炎多在正常范围内。

这是一个弓形虫的心肌炎的病理涂片。

艾滋病相关性心肌病是一种原因不明的心肌疾病,一般认为与病毒感染、自身免疫反应、遗传、药物中毒和代谢异常等有关。它不包括病因明确的或继发于全身疾病的特异性心肌病。心肌病的发病原因至今不太明确。表现形态多,主要是以扩张型和肥厚型两种心肌病比较多见。

艾滋病相关性心肌病在超声上经常是扩张性心肌病的表现,主要表现各心室扩大和心肌回升增强变薄,出现心功能异常。左室增大为主,室间隔新月状突向右室。伴有弥漫性室壁运动降低。心肌间质水肿,大量中性粒细胞浸润,部分心肌可以变性坏死,多由化脓菌引起的。

这是一个心肌炎心肌肥厚,心肌纤维粗大。

(四)艾滋病相关性心内膜病变

HIV 阳性者中可出现两种类型的心内膜炎,消耗性心内膜炎和感染性心内膜炎,后者又包括细菌性及真菌性心内膜炎,且更常见于静脉注射毒品的AIDS 患者中。两种心内膜炎的赘生物相似。

心内膜病变常多发于已经原有病的心脏,而艾滋病病人可以单独发生。艾滋病患者较常见的心内膜病变有非细菌性血栓性心内膜炎和感染性心内膜炎。非细菌性血栓性心内膜炎多由于恶病质、血液凝固障碍或心瓣膜病变的基础上,可累及任何瓣膜。内皮细胞损伤后可诱发血栓形成,伴有血栓脱落形成时,出现栓塞症状,超声心动图检查可见心瓣膜赘生物形成。感染性心内膜炎可由细菌、念珠菌、曲霉菌等感染引起。曲霉菌性心内膜炎可引起心肌炎和心包炎,心内膜上的曲霉菌可脱落造成脑栓塞。超声心动图检查尤其是经食管超声心动图可敏感地检出瓣膜赘生物以及合并的瓣膜病变,有助于两种心内膜炎的鉴别诊断。

 这是一个心脏瓣膜的病变。显示瓣膜粗大、肥大。

(五)艾滋病相关性心脏肿瘤

艾滋病相关性心脏肿瘤指HIV感染导致机体免疫力下降,而发生的一些相关性肿瘤,如卡波西氏肉瘤、霍奇金和非霍奇金淋巴瘤。卡波西氏肉瘤多限制在心包脏层,也可侵犯心肌和心包壁层或冠状动脉。

淋巴瘤可以累及心内膜、心肌、更多累及心外膜,临床症状类似心包积液。淋巴瘤累及心包者可引起心包积液,累及心肌者引起心律失常及传导阻滞,充血性心力衰竭。淋巴瘤侵入心腔内,可引起血流阻塞。一般HIV疾病出现严重心脏疾病很少见。艾滋病相关性心脏肿瘤可以没有任何症状,也可以出现与其他类型的心脏病相类似的症状,包括危及生命的心功能障碍,心力衰竭、心律失常以及由于血液进入心包之后导致血压的突然下降等。由于心脏肿瘤少见以及出现的症状常与其他心脏病类似,故心脏肿瘤的诊断比较较困难。往往在生前难以得到病理诊断。

这是一例心脏卡波西氏肉瘤,看到心脏脏层的表面有多发的紫红色斑片状隆起,因为卡波西氏肉瘤是属于附血管的肿瘤,因此它的表面颜色表现出来紫红色。病理组织分析是大量的梭形细胞组织间隙增大。

(六)艾滋病相关性血管病变

静脉血栓形成和肺栓塞比较常见。艾滋病患者可有静脉血栓形成和肺栓塞,但是无其他引起血栓形成或栓塞的危险因素,有时深部静脉血栓脱落也可以引起肺动脉栓塞。

这一例病人就是左侧肺动脉有一个拴子,增强之后充盈缺损。

艾滋病病毒感染相关性肺动脉高压是艾滋病病毒感染者的非感染性并发症之一,发病率约为0.5%,发病机制尚不清楚。常见的原因是卡氏囊虫肺炎,临床表现缺乏特异性,最常见的症状为进行性呼吸困难,治疗主要包括抗肺动脉高压和抗逆转录治疗。超声心动图检查可根据三尖瓣返流压差无创的诊断肺动脉高压。超声心动图检查是诊断肺动脉高压的有效手段。

艾滋病相关性血管炎及血管周围炎的发病机制不甚明确,可能与HIV本身对血管壁的损伤以及免疫复合物形成导致血管损伤有关,病变呈结节性动脉炎型和中小血管的急性炎症,从而导致皮肤和肌肉神经纤维的病变。

这一例是血管造影看到这个表浅静脉呈串珠状。这是一个静脉炎的表现,结节性动脉炎的表现。

二、艾滋病的消化系统合并症诊断

AIDS相关的肠胃疾病分为炎症、肿瘤两大类。炎症常见有念珠菌、 CMV、肺外TB、原虫、 KS。

白色念珠菌感染是导致艾滋病病人食管感染的最常见原因,早期病变表现食管黏膜上小的斑片样充盈缺损,并顺着食管长轴分布,黏膜水肿,进一步发展食管出现“毛刷状”改变。

细胞病毒性食管炎也是AIDS中常见的病原体。结肠和小肠感染较食管和胃更多见。溃疡是由于CMV引发的局部组织缺血所致。食管黏膜间的不连续的溃疡,常侵及胃窦,呈结节样增厚,及胃窦腔的环形狭窄。

结核菌性食管炎常由食管中段附近的纵隔内坏死的淋巴结结核扩展而来。影像学表现局部外在性肿块压迹、深的溃疡,窦道及瘘管形成。

肠结核主要累及回盲部,造影可见回盲部肠壁的环形增厚、管腔狭窄。有时可见窦道形成,如尿道直肠瘘等。

消化系统相关性肿瘤主要包括卡波济氏肉瘤和艾滋病相关性淋巴瘤。卡波济氏肉瘤是一种源于淋巴网状内皮细胞的肿瘤。多发生在同性恋及双性恋艾滋病人群中,多达50%。10%的AIDS病可发生淋巴瘤,常发生于不常见的淋巴结外部位,尤其见于食管内,且常没有周围的淋巴结肿大,胃、小肠和直肠淋巴瘤在钡餐剂造影下表现为黏膜皱壁不规则的增厚,管腔狭窄。

这一例艾滋病合并食管念珠菌感染。可以见到食管黏膜呈多发的白色黏膜斑,食管镜检查看到食管内壁,多发的斑片状的白色黏膜斑。食管造影看到多发的点状、条状充盈缺损,呈蛇皮状。病理检查活检,PAS染色后可见芽孢及假菌丝,呈红色。

这一例病人是艾滋病合并食管的卡波西氏肉瘤。食管镜见到黏膜多发的肿块,表面的出血,病理检查将大量的异形性梭形细胞及裂隙性血管。

这一例艾滋病合并小肠的卡波济氏肉瘤。男,36岁,大体标本显示小肠肠壁淤血呈紫黑色的,这白色的是肠系膜,这黑色的是肠管。病理检查是大量的异形性梭形细胞及裂隙性血管,以及巨细胞的包涵体。

艾滋病合并肠道的组织胞浆菌感染。尸体解剖见箭头所示的肠道组织胞浆菌感染病灶,呈黑色斑块及溃疡形成,箭头所示。病理检查,肠黏膜电镜显示组织胞浆菌荚膜孢子。

艾滋病合并回盲部的结核。这个病例生前在没有手术之前做钡餐造影,看到回盲部里肠管里充盈缺损,以及肠管的狭窄。造影2周之后病人发生肠穿孔以及浮肿入院手术,然后回盲部切除之后,看到肠管仅与肠系膜相连,肠管破裂。这是制成的大体标本,显示一个破裂的口。病理,看到巨噬细胞核内包涵体。这个都可以确定为肺外的结核。

肝胆病变,肝胆、胰脾是患者经常受累的器官,60~84%的艾滋病病人可能出现肝脏肿大伴肝功能异常。常见到肝脏类疾病,有巨细胞病毒感染、分枝杆菌感染、寄生虫感染、真菌感染、卡氏囊虫感染,以及相关性肿瘤有非霍奇金淋巴瘤,其次是卡波希氏肉瘤。

艾滋病合并肝鸟胞内复合型分支杆菌感染。病理,HE染色,呈非典型的结核结节内组织细胞和上皮样细胞,胞浆呈泡沫状。鸟胞内复合型分支杆菌呈紫红色。右图看到上皮样细胞胞浆呈泡沫状的。

艾滋病合并肝脏阿米巴滋养体。看到这个CT图片,肝右叶有一个巨大的囊性包块。肝内病灶穿刺引流,引流出巧克力样脓液,脓液中检出病原体,阿米巴滋养体。这是平扫CT增强之后,肿块没有强化,里边全是液体,巧克力样脓液。

这一例病例是艾滋病合并肝脏结核性脓肿。女,43岁,从陕西转过来的病人,但是也考虑她是一个巨大的囊性占位,最后穿刺,肝穿抽出大量的草黄色液体,根据这个草黄色的液体认为它是一个结核性脓肿。最后经过病理抗酸杆菌染色发现了呈团状的结核杆菌。

艾滋病合并肝脏的卡波济氏肉瘤发生率为14%~18.6%,多为播散所致,但也有原发于肝脏者。一般情况下多为由肺部和皮肤的卡波济氏肉瘤播散到肝脏,但是也有原发于肝脏的。它的主要CT表现肝脏内多发片状低密度区,肝穿可以见到大量的异形性梭性细胞,也可以见到裂隙性血管,可以确定诊断。影响表现没有特异性。最后的确定诊断还是靠肝脏的活检穿刺,以及病理检查最后确定诊断。

艾滋病合并肝脏结核。尸体解剖看到肝脏的表面黄色干酪样坏死的区域。

艾滋病合并脾脏结核。尸体解剖,脾脏的大体标本切面见,灰白色的结核结节,弥漫分布在脾脏的表面。

艾滋病合并肝脏的淋巴瘤。男,39岁,CT显示肝脏多发的片状低密度阴影。HE染色肝脏T细胞淋巴瘤,瘤细胞在肝窦内弥漫分布,左上角免疫组化检测瘤细胞CD3阳性,右上角瘤细胞CD45RO阳性。

这一例病人是8岁小孩,母婴垂直传播,肠道造影看到肠管充盈缺损,呈海马状、卷曲状的这种改变。断层标本,看到左侧腹部,以及左上腹、中下腹,整个肠管肠壁增厚,官腔狭窄,呈乳白色的。病理显示肿瘤细胞侵犯肠壁的各层,细胞分型为B细胞的淋巴瘤。

这一例病人是艾滋病合并鲍曼不动杆菌。患者女,56岁,子宫肌瘤手术时检测为HIV感染者子宫肌瘤术后腹部包块逐渐增大,超声显示腹部巨大包块,弱回声区。当来就诊的时候,轻压腹部,然后顺着阴道流出500ml以上的腥臭液体。细菌学检查是鲍曼不动杆菌感染。CT检查是这个腹腔内多房的囊状性占位。这个由于艾滋病患者子宫肌瘤术后,然后并发了鲍曼不动杆菌感染,形成多房囊性的占位,最后病原学检查是鲍曼不动杆菌感染。

艾滋病合并腹膜后马尔尼菲青霉菌脓肿。男,26岁,这个病人是长期在南方生活。骨髓培养查见马尔尼菲青霉菌,CT引导下腹部病灶穿刺活检阳性。看到这个腹腔内多发的淋巴结肿大结构不清楚。病理HE染色见两端钝圆的腊肠行马尔尼菲青霉菌,可见明显的分隔以及芽狍。

 

艾滋病由感染"HIV"病毒引起。HIV是一种能攻击人体免疫系统的病毒。它把人体免疫系统中最重要的T4淋巴组织作为攻击目标,大量破坏T4淋巴组织,产生高致命性的内衰竭。这种病毒在地域内终生传染,破坏人的免疫平衡,使人体成为各种疾病的载体。HIV本身并不会引发任何疾病,而是当免疫系统被HIV破坏后,人体由于抵抗能力过低,丧失复制免疫细胞的机会,并感染其它的疾病导致各种复合感染而死亡。

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