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肝损伤  Hepatic Injury


概述

肝脏外伤是腹部外伤中较常见而严重的损伤,其发生率仅次于脾破裂而居第2位。其中严重肝脏外伤的伤情复杂,并发症多,病死率高,因而探索此类损伤的诊断和处理,仍是当前腹部外伤的重要课题。肝脏外伤在战时多为火器伤或锐器伤,主要是开放性损伤。在平时多为钝性伤,如挤压伤、交通事故伤、钝器打击伤、跌伤等,主要是闭合性损伤,而以交通事故伤最为多见。

肝脏外伤病人一般有明确的右侧胸腹部外伤史,清醒的病人诉右上腹疼痛,有时向右肩部放射。觉口渴、恶心、呕吐。肝外伤的体征主要是低血容量性休克和腹膜炎。个别肝脏外伤病人发生腹内大出血,还可以出现腹胀等表现。由于致伤原因的不同,肝外伤的临床表现也不一致。

据统计,出血、感染及合并伤,在肝脏外伤死因中分别占前3位,其中大出血则是肝外伤致死的主要原因。

开放性肝损伤较易作出诊断,但需同时注意是否合并有胸腹联合伤。闭合性损伤伴有典型的失血性休克及腹膜刺激征者结合外伤病史易作出诊断。但对一些有合并伤的肝脏外伤病人,要提高警惕,以免漏诊。肝硬化或肝癌病人轻度外伤即可引起肝破裂,不可掉以轻心。腹部闭合性损伤是否合并肝损伤,涉及是否开腹手术的问题,因而对诊断的准确性要求高。诊断有疑问时经腹腔穿刺、腹腔灌洗及其他辅助检查多可协助诊断。

较轻的肝被膜下破裂常需和胸腹壁挫伤鉴别,后者局部症状及体征虽然明显,但不伴有全身及其他腹部表现,有时需在密切观察的过程中始能鉴别。

总的来说,单纯性肝脏外伤和开放性肝脏外伤的病死率较低,而复杂性肝脏外伤和闭合性肝脏外伤的病死率较高。重型肝脏外伤常合并有其他脏器的损伤。由于伤后大量出血、长时间休克,手术的打击,或发生术后并发症等,均可引起肝、肾功能衰竭及多器官功能衰竭。一旦发生,救治十分困难,病死率高达70%以上。因此,对肝脏外伤病人应:①及时进行伤后的急救、复苏和抗休克治疗;②正确地进行以止血为中心的肝脏创面处理;③积极地处理合并伤;④术后在ICU监护下加强治疗。


流行病学

肝脏外伤战时约占腹部战伤的26.7%,平时约占交通事故的16%~30%。近年来,欧美各国的肝外伤病例有增多趋势,此与车祸和暴力事件的增多有关。据美国各大医院统计的汇总材料,肝脏外伤几乎占腹部钝性伤的一半。和平时期,我国肝脏外伤的类型同欧洲、澳大利亚及日本各国基本相似,即以闭合性损伤为多,占68.8%~90%。美国的情况则有所不同,开放性损伤竟占80%以上,并且以枪伤为主。

根据临床统计资料,肝脏外伤占腹部外伤的1/4左右。实际上临床统计数字比实际外伤数要少,因为肝脏外伤的患者,有一部分在出事现场和运送途中或在医疗机构的急诊室尚未确诊就已死亡。Glenn报道,约有1/3的患者由于大出血而死在事故现场,1/3死于伤后转送途中48h内,仅1/3轻型者得以存活。

第一次世界大战时肝脏外伤的病死率高达66.8%,战后虽有降低,但仍在60%左右;第二次世界大战期间,随着抗休克等复苏技术的进步,肝脏外伤的病死率已降至27%;朝鲜战场和越南战场上,美军肝脏外伤的病死率再次降到14%和4.5%,这与及时转送(用直升机等工具)和早期手术有直接关系。和平时期肝脏外伤总的病死率已降到10%左右。

据统计,出血、感染及合并伤,在肝脏外伤死因中分别占前3位,其中大出血则是肝外伤致死的主要原因。


病因

按致伤原因肝创伤一般分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤一般有刀刺伤、火器伤等。刀刺伤相对较轻,病死率低。火器伤是由火药做动力发射的弹射物(弹丸、弹片、弹珠)所致的开放性损伤,在战伤中多见,肝火器伤是腹部火器伤中最常见的。开放性损伤又可分为盲管伤及贯通伤两种。腹部闭合性损伤以钝性损伤多见,主要因为撞击、挤压所致,常见于公路交通事故、建筑物塌方,偶见于高处跌落、体育运动伤或殴打伤。

由于腹部闭合性损伤除肝创伤外常合并其他脏器损伤,而腹部表面无受伤征象,诊断相对有一些难度导致治疗延迟,因此钝性伤较危险,病死率往往高于开放性损伤。


发病机制

肝脏外伤早期病理生理改变以出血、失血性休克和胆汁性腹膜炎为主,后者不仅加重细胞外液的丢失,并可影响正常的凝血机制,引起继发性出血和感染。

肝脏损伤的病理改变因致伤性质不同而各异。刺伤和切伤造成的肝实质损伤一般较轻。枪弹和弹片往往造成贯穿伤或盲管伤,其损伤程度与损伤部位和弹头速度有密切关系。通常由以下公式代表:

式中,m-投射损害,v-投射速度。由上式可见投射速度稍增加,则产生的动能呈平方增加。此外,弹片不规整则造成的损伤也愈重。高速弹头沿弹道造成的损伤,可使肝组织分离脱落。

肝脏裂伤的部位常在肝周围韧带附着处,或与肋骨、脊柱的走向一致。闭合性肝外伤主要造成以下3种损伤。


肝包膜下血肿

肝实质的表面破裂,而肝包膜尚完整,则血液聚积在包膜下。血肿大小不等,有时可容2~4L血液,若继发感染,则形成脓肿。包膜一旦破裂,则转为真性肝破裂。有时血肿压迫肝实质,致大片肝组织坏死。


肝中央破裂

肝实质的中央部分损伤破裂,表层组织仍完整,常伴有肝血管和胆管的断裂,形成较大的肝内血肿和胆汁潴留,压迫组织造成广泛坏死,也可以继发感染或与大的肝内胆管沟通,并发胆道出血。


肝真性破裂

肝实质和肝包膜均破裂,血液和胆汁直接流入腹腔,但损伤程度和病理改变差别很大,可分为:①肝实质挫裂伤,单处或多处裂伤,规则或不规则性或星芒状裂伤,单纯肝实质伤或合并肝内、肝后大血管伤等;②肝实质离断伤,离断远端的肝组织血运障碍,失去活力;③肝实质毁损伤,肝组织因严重损伤破裂或脱落至腹腔,失去肝的正常外形。坏死肝组织液化、感染,在腹内形成脓肿。

肝内外胆管损伤都可使胆汁外溢,产生胆汁性腹膜炎。肝门区大血管损伤,则引起肝脏缺血和急性腹腔内大出血。

肝外伤的病理生理变化(图1)。

临床上按病理形态分类有时并不能全面、准确地反映肝损伤程度。美国创伤外科协会(American Association for the Surgery of Trauma,AAST)制定的分类标准将肝创伤分为6级。http://www.aast.org/library/traumatools/injuryscoringscales.aspx#liver

一级:血肿:包膜下,<10%表面面积;

      裂伤:包膜撕裂,涉及实质深度小于1cm

二级:血肿:包膜下,涉及10%-50%表面面积,实质内小于10cm直径

      裂伤:包膜撕裂,活动性出血,涉及实质深度1-3cm,长度小于10cm

三级:血肿:包膜下大于50%表面面积,扩张性;包膜下血肿破裂伴活动性出血;实质内大于10cm或破裂

      裂伤:实质深度>3cm

四级:血肿:实质内血肿破裂伴活动性出血;

      裂伤:实质破裂,涉及25%~75%肝叶或一个肝叶内1-3Couinaud分段;

五级:裂伤:实质破裂,涉及大于>75%肝叶或一个肝叶内1超过3个Couinaud分段。

      血管:近肝静脉损伤(下腔静脉,肝大静脉)

六级:血管:肝撕脱伤。


肝脏外伤的临床表现

肝脏外伤病人一般有明确的右侧胸腹部外伤史,清醒的病人诉右上腹疼痛,有时向右肩部放射。觉口渴、恶心、呕吐。肝外伤的体征主要是低血容量性休克和腹膜炎。个别肝脏外伤病人发生腹内大出血,还可以出现腹胀等表现。由于致伤原因的不同,肝外伤的临床表现也不一致。

肝包膜下血肿或肝实质内小血肿,临床上主要现为肝区钝痛,查体可见肝大或上腹部包块。若血肿与胆道相通,则表现为胆道出血,引起上消化道出血,长期反复出血可导致慢性进行性贫血。若血肿内出血持续增加,肝包膜张力过大,在外力作用下突然破裂,发生急性失血性休克。因此对于包膜下血肿病人行非手术治疗时,必须注意延迟出血的可能。若血肿继发感染,可出现寒战、高热、肝区疼痛等肝脓肿的征象。

肝脏浅表裂伤时,由于出血量少、胆汁外渗不多,且在短时间内出血多能自行停止,一般仅有右上腹疼痛,很少出现休克及腹膜炎。

中央型肝破裂或开放性肝损伤肝组织碎裂程度广泛,一般都累及较大的血管及胆管。腹腔内出血、胆汁外渗多,肝脏外伤病人常出现急性休克症状及腹膜刺激症状。表现为腹部疼痛,颜面苍白,脉搏细数,血压下降,尿量减少等。腹部压痛明显,腹肌紧张。随着出血的增加,上述症状进一步加重。

肝脏严重碎裂伤或合并肝门附近大血管破裂时,如门静脉、下腔静脉等,可发生难以控制的大出血。大血管损伤可导致大量动力性失血而引起致命的低血容量性休克,往往死于救治过程中,丧失手术治疗的机会。


肝脏外伤的并发症

感染

最常见,也是肝脏外伤晚期死亡的主要原因。所有的火器伤的伤道都是感染的,因为投射物穿透组织时,可将污物带入伤口内。此外肝创面出血、漏胆、肝坏死、空腔脏器合并伤均可导致感染。感染类型一般分为膈下脓肿、肝内脓肿、盆腔脓肿、切口化脓、胸腔脓肿或全身其他部位脓肿。肝脏血供丰富,一旦感染病人迅速出现严重的中毒症状,如高热、贫血、低蛋白血症等。严重的感染将导致败血症、休克。因此处理肝外伤时一定要放置引流管并保持其通畅,防止渗液在肝下积聚。发生肝内、膈下、盆腔脓肿时,应用BUS、CT等检查定位,行穿刺引流,必要时及时切开引流。


胆漏

肝脏外伤常见并发症。引起原因为:肝创伤时肝创面较大的胆管分支缝扎不完全,坏死的肝组织清除不完全,液化破溃而致肝管分支破溃。缝合伤口时将引流肝段的胆管结扎,致使胆管的末梢压力增高,再加上感染破溃,从而胆汁外溢。若未建立有效的引流,往往发生胆汁性腹膜炎,重者休克死亡。小的胆漏经短时间的引流可治愈,但大的胆漏则持续时间长,少数需要再次手术。已形成窦道者可经窦道置入一引流管,3~6个月后行造影检查后再确定治疗方案。


再出血

是肝脏外伤早期死亡的主要原因。早期出血多与术中止血不彻底有关。后期出血多发生在伤后数天、十数天,为继发性出血。多与失活的肝组织坏死脱落有关。此外肝损伤时输入大量的库血,肝损伤后肝功能下降,凝血机制障碍,也是导致术后出血的一个重要原因。因此手术时尽可能止血彻底,并充分引流。输血时尽量用鲜血,必要时应用血小板、凝血因子等。一旦发生继发性出血,常常需再次手术行肝动脉结扎或填塞压迫止血。


外伤性胆道出血

可在术后早期发生,也可在数周、数月后发生。出血多源于中央型肝破裂、肝内血肿感染后破溃至肝内胆管而引起胆道出血。表现为呕血、黑便、上腹部绞痛。治疗方法主要为手术,采用血肿切开止血、肝动脉结扎术或肝叶切除术,并行胆总管T形管引流术。


多系统器官功能障碍综合征(MODS)

多因损伤严重,大量出血,严重休克合并感染引起,主要表现为急性肾功能衰竭(ARF)、呼吸窘迫综合征(ARDS)、应激性溃疡。因此在处理肝损伤时,及时抗休克,纠正内稳态的失衡,防治感染对预防MODS十分重要。


实验室检查

轻度肝创伤早期无明显变化。由于失血迅速,血液浓缩,许多病人并不出现血色素的变化,但肝创伤病人的白细胞往往>1.5×109/L。


辅助检查

诊断性腹腔穿刺

这种方法对诊断腹腔内脏器破裂,尤其是对实质性器官裂伤的价值很大。一般抽得不凝固血液可认为有内脏损伤。但出血量少时可能有假阴性结果,故一次穿刺阴性不能除外内脏损伤。必要时在不同部位、不同时间作多次穿刺,或作腹腔诊断性灌洗以帮助诊断。腹腔穿刺对闭合性肝外伤的诊断准确率约为70%~90%,并可反复进行。穿刺前要求排空膀胱,在局部麻醉下用18~19号粗针在腹直肌外侧的腹部4个象限内穿刺,应避开腹壁瘢痕组织,如能抽出不凝固的血液,即为阳性(图2)。穿刺结果为假阴性,可能由于腹内积血不到200~500ml的范围,也可能因伴有膈肌破裂,致破裂的肝脏疝入胸内之故。

诊断性腹腔灌洗对腹腔内出血的诊断准确率可达93.4%~100%。方法有3种:


闭合性腹腔灌洗

在排空膀胱后,于脐至耻骨联合间连线上的上1/3处,用套管针向上方呈45°(与腹壁)穿刺,置入腹腔透析用管,注入无菌等渗盐水或林格乳酸盐溶液1000ml(10~20ml/kg),操作时将导管的外端连接灌洗液瓶,抬高此瓶,借重力作用,使灌洗液在15~20min内注入腹腔,然后,向两侧适当倾斜和摇动患者腹部,2~3min后将空灌洗瓶放在比患者低的位置上,观察有无血液或血性液反流入瓶(图3)。


半闭合性腹腔灌洗

同上部位作3mm皮肤切口,用带导线的针头(常用18号)穿刺入腹腔,置入腹透管。


开放性腹腔灌洗

同上部位作3cm皮肤切口,切开腹膜0.5cm,观察腹腔之后置管。

腹腔灌洗存在的问题:①非特异性,而且诊断标准不一,有时红细胞数在(2~5)×10l0/L也可能已有内脏伤;②存在假阴性,尤其是合并外伤性膈疝、腹膜后损伤;③医源性损伤可能,有1%,其中包括肠管、膀胱和腹内血管损伤等;④操作费时、繁琐。近年来,B超和CT检查有取代腹腔灌洗的趋势,然而为明确腹腔内是否积血,腹腔穿刺仍不失为快捷而简便的方法。


定时测定红细胞、血红蛋白和红细胞压积

观察其动态变化,如有进行性贫血表现,提示有内出血。


X线检查

胸部平片发现下列情况提示有肝外伤可能:①右膈抬高,肝脏阴影不清;②右胸腔积液或右侧气胸;③右下肺挫伤;④右下胸肋骨骨折;⑤右膈下积液或血肿。如同时发现有膈下游离气体,则提示合并空腔脏器损伤。

腹部平片发现下述情况应高度怀疑有肝破裂:①肝影增大;②右结肠旁沟扩大;③侧腹部有不规则的条状阴影;④盆腔内有液体潴留;⑤腹腔内有弥漫性阴影;⑥右上腹有金属异物存留。


B超检查

此法不仅能发现腹腔内积血,而且对肝包膜下血肿和肝内血肿的诊断也有帮助,临床上较常用。B超检查以其无创伤、价格低廉、操作方便并具有一定的特征性诸优点,已列为腹部闭合性损伤的首选检查。急症室设置超声仪开展急症室B超检查有利于对血流动力学不稳定的病例进行重复检查,从而避免延误抢救时机(表2)。

肝脏外伤在超声图像上主要表现为:①肝包膜的连续性消失。断裂处回声增强;②肝包膜下或肝实质内有无回声区或低回声区;③腹腔内无回声区提示腹腔积血。

急症室B超检查对腹部外伤的敏感性为81.5%,特异性为99.7%。外伤性膈疝致使破裂的左肝和胃嵌入胸腔,显示左胸腔积血,其内有不均质回声。


CT检查

对诊断有困难且血流动力学稳定的肝脏外伤病例,CT检查可显示:①肝包膜下血肿,血肿外形呈双凸形,相对密度变化高于肝实质,CT值可大于70~80HU,呈境界模糊的半圆形影将肝包膜与肝实质推移开,形成两者分离的现象,数天后血肿密度降低,变为与肝实质密度几乎相等,CT值约为20~25HU;②肝内血肿,与肝包膜下血肿相同,肝内出现境界模糊圆形或卵圆形影,新鲜血肿的CT值高于肝实质,随后逐渐降低密度;③肝真性破裂,肝缘有不规则裂隙或缺损,有的为不规则线状或圆形低密度区,有的呈分支状低密度区,类似扩张的胆管,在低密度区内往往见到高密度的血凝块影。近年来,CT检查对肝脏外伤伤情的判断,特别对非手术治疗的监测观察均有其重要的参考价值。

图1  肝裂伤

图2  复杂性肝裂伤(熊爪样撕裂伤)撕裂区域延伸至肝门。这种类型的裂伤常与胆道系统损伤有关。

图3  肝裸区损伤

图4  包膜下血肿

图5  实质内血肿(箭),腹腔积血(箭头)

图6  肝右叶前段血肿

图7a 活动性出血,造影剂渗漏(黑箭)

图7b 微导管(箭头),造影剂渗漏(黑箭)

图8a 活动性出血

图8b 肝右动脉分支造影剂渗漏

图9a  活动性出血

图9b  活动性出血

图9c  栓塞后

图10  右肝静脉裂伤

图11  门静脉及其分支周围密度减低(箭头),肝脏裂伤累及肝门(黑箭)

图12  下腔静脉变扁(黑箭),提示血容量不足;腹腔活动性出血(箭头)

图13  Ⅰ级肝损伤  肝右后叶局部包膜撕裂(黑箭),肝周少量出血(箭头)

图14  II级肝损伤  肝裂伤深度<3cm(黑箭),肝肾隐窝少量积液(箭头)

图15  二级肝损伤  包膜(箭头)下血肿(黑箭)  肋骨骨折

图16   Ⅲ级肝损伤   肝右叶包膜下血肿(黑箭),其内造影剂渗漏(箭头)

图17   Ⅲ级肝损伤  肝裂伤深度大于3厘米,局部活动性出血(箭头)

图18   IV级肝损伤   肝右后叶破裂伴活动性出血。大量腹腔积血。

图19   IV级肝损伤。增强CT扫描显示肝右叶多发性肝裂伤,导致约50%的肝实质损坏。

图20    Ⅴ级肝损伤。CT增强扫描显示一个大的肝实质血肿,涉及整个肝右叶和肝左叶内侧段裂伤

图21   Ⅴ级肝损伤。CT增强扫描显示肝深部裂伤延伸到主肝静脉。注意左肝静脉(箭头)不连续,这一发现表明裂伤。这一发现在手术中得到证实。

图22A    延迟出血。(一)初始增强CT扫描显示多发性肝裂伤及血肿。一个月后,病人主诉为突然发作的右下腹疼痛。

图22b    延迟出血。(二)后续增强CT扫描显示肝实质损害,包膜下延迟出血(箭头)。该患者成功保守治疗。

图23a    肝脓肿。(一)主动脉造影显示肝右动脉(箭头)的一个分支造影剂外渗。进行动脉栓塞治疗。

图23b    肝脓肿。(二) 栓塞后3周CT增强扫描显示包裹的低密度积液(箭头)其内见多灶性气泡,表明脓肿。进行经皮导管引流,脓液吸出。

图23c    肝脓肿。(三) X线片显示脓腔(黑箭)和肝右动脉(箭头)栓塞微线圈。


肝放射性核素扫描

诊断尚不明确的闭合性损伤,疑有肝包膜下或肝内血肿者,伤情不很紧急,病员情况允许时可作同位素肝扫描。有血肿者肝内表现有放射性缺损区。


选择性肝动脉造影

对一些诊断确实困难的闭合性损伤,如怀疑肝内血肿,伤情不很紧急者可选用此法。但这是一种侵入性检查,操作较复杂,只能在一定条件下施行,不能作为常规检查。肝脏外伤时可见肝内动脉分支动脉瘤形成或造影剂外溢等有诊断意义的征象,且有肝的外形改变。肝内血肿则表现为肝内血管分支有移位推挤,实质期血肿为充盈缺损。肝包膜下血肿显示肝实质与包膜分离,实质期出现肝缘受压变平浅或内凹。作选择性肝动脉造影不仅可以确定裂伤部位,还可以注入栓塞剂以便控制出血。


诊断

开放性肝损伤较易作出诊断,但需同时注意是否合并有胸腹联合伤。闭合性损伤伴有典型的失血性休克及腹膜刺激征者结合外伤病史易作出诊断。但对一些有合并伤的肝脏外伤病人,如脑外伤神志不清,多发性骨折伴休克,年老体弱反应迟钝者要提高警惕,以免漏诊。肝硬化或肝癌病人轻度外伤即可引起肝破裂,不可掉以轻心。腹部闭合性损伤是否合并肝损伤,涉及是否开腹手术的问题,因而对诊断的准确性要求高。诊断有疑问时经腹腔穿刺、腹腔灌洗及其他辅助检查多可协助诊断。


鉴别诊断

较轻的肝被膜下破裂常需和胸腹壁挫伤鉴别,后者局部症状及体征虽然明显,但不伴有全身及其他腹部表现,有时需在密切观察的过程中始能鉴别。

肝脏是腹腔内最大的实质性器官,担负人体的重要生理功能。肝细胞对缺氧的耐受力较差,故有肝动脉和门静脉提供丰富的血液供应,并有大小胆管与血管伴行输送胆汁。它位于右上腹的深部,有下胸壁和膈肌的保护。但由于肝脏体积大,质地脆,一旦遭受暴力容易损伤,发生腹腔内出血或胆汁泄漏,引起出血性休克或胆汁性腹膜炎,后果严重,必须及时诊断和正确处理。

http://www.wiki8.com/gansunshang_22241


Liver trauma

RMH Key Conditions and Dr Henry Knipe et al.

The liver is one of the most frequently damanged organs in blunt trauma and liver trauma is associated with a significant mortality rate.


Epidemiology

In blunt abdominal trauma the liver is injured ~5% (range 1-10%) of the time .


Clinical presentation

Patients can present with right upper quadrant pain, right shoulder tip pain (from diaphragmatic irritation), hypotension and shock.


Aetiology

The mechanism for liver trauma can be from blunt (e.g. motor vehicle collision, fall, direct blow, etc) or penetrating trauma (e.g. gunshort, stabbing). It can also be iatrogenic (e.g.percutaneous liver biopsy).

Types

Most (~80%) of liver injuries are minor (grade I - III). There is a range of injuries:

laceration (most common)

haematoma - subcapsular or intraparenchymal

active haemorrhage

major hepatic vein injury

AF fistula


Associations

Approximately 80% of the liver injuries are associated with other abdominal injuries:

liver lacerations that extend to the bare area can be associated with retroperitoneal haematoma or adrenal haemorrhage

liver lacerations that extend to the porta hepatis can be associated with bile duct injuries

right lower lobe pulmonary contusion/laceration

right sided rib fractures

haemo/pneumothorax

right kidney injury

Elevated liver transaminases (ALT/AST) is 100% specific and ~93% sensitive in predicting liver injuries 4,6.

Radiographic appearance


CT

CT is the investigation of choice for evaluating for liver trauma. It is ~95% sensitive and 99% specific for detecting liver injuries 5. 

lacerations appear irregular linear/branching areas of hypoattenuation

haematomas appear as a hypodensity between the liver and its capsule (and can be differentiated from intra-peritoneal haematma as these distort the liver architexture) or can be intraparenchymal

acute haematomas/haemorrhage are typically hyperdense (40-60HU) compared to normal liver parenchyma


Liver anatomy


Couinaud's Liver Segment Classification


LEFT: above the level of the left portal vein.RIGHT: at the level of the left portal vein

LEFT: at the level of the right portal vein.RIGHT: at the level of the splenic vein.


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